[서식 1]

2021 민간공간 협력기반 사업

「문화편의점 청년발굴단」참여신청서

신청자 정보	성명	성별	생년월일
	팀을 구성하여 신청할 경우 표를 추가하여 프로젝트 참여자 전원 기입
	주소(주민등록상)	이메일 주소
	휴대폰번호	직업
청년발굴단 지원동기 및 각오	글자수 제한 없음, 자유양식
본인은 필수사항 및 공고문에 대한 내용을 이해했으며, 「문화편의점 청년발굴단」으로 참여하고자 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인: (서명) (재)부산진문화재단 이사장 귀하

▢ 공간을 발굴하면 하고싶은 프로그램은 어떤 것인가요?

(어떤 공간을 발굴하고 싶은지, 공간을 어떻게 활용하면 좋을지에 대한 내용)

글자수 제한 없음

▶ 공간을 발굴한 후 어떤 프로그램을 하고 싶은지 작성해주세요.

▶ 계획한대로 꼭 프로그램을 운영하는 게 아니니 현재의 계획안을 편하게 작성해주세요.

▢ 프로그램 운영시 소요예산(안)

(예산의 집행가능성을 검토하기 위한 내용으로 계획안에 맞게 작성 요망)

▶ 프로그램 운영 지원금 최대 3,500,000원 범위 내에서 작성

▶ 멘토링이 포함된 전체금액 기준으로 작성

▶ 인건비성은 1인당 1회 최대 20만원 이내 편성

▶ 회의비는 필요 시 전체예산에서 20만원 이내 편성

(단위 : 천원)
구분	산출근거	소요 예산
		합계	단가	횟수(명수)
멘토링비(필수)	프로그램 기획안 멘토링 3회	600	200	3
ex) 인건비
ex) 재료비
ex) 홍보비
ex) 회의비
계

[서식 2]

민간공간 협력기반 사업 「문화편의점 청년발굴단」 필수동의서

2021 민간공간 협력기반 사업 『문화편의점 청년발굴단』에 신청한                은(는)

본 사업 지원신청에 앞서 성희롱·성폭력 예방관리, 저작권 및 불이익 관련 조치, 개인정보 수집이용 등 아래 사항을 확인합니다.

1. 신청 개인/단체(팀)는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한          사항임을 충분히 인지하며 아래 내용을 준수해야 합니다.

① 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수

있도록 협력합니다.

② 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수

있도록 협력합니다.

③ 문화예술계의 성희롱 ·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력합니다.

2. (재)부산진문화재단에서는 지원사업 신청인의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」제15조,

제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 동의를 구합니다.

① 수집･이용･제공 목적

- 부산진문화재단이 수행하는 민간공간 협력기반 사업 「문화편의점 청년발굴단」운영을 위한 정보 수집

② 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청자의 성명, 주소, 생년월일, 핸드폰번호, SNS주소, 이메일 주소

③ 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

④ 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 본인 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공모지원 관련 기본수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 충분히 확인하고 숙지하였으며 위반 시 발생되는 관련 불이익 및 처벌 등을 감수할 것에 동의합니다.

2021년     월      일

신청자 성명:                  (서명)

(재)부산진문화재단 대표이사 귀하

※ 팀을 구성하여 신청 시 구성원 개별 서명 필수